Vermijdingsgedrag, veiligheidsgedrag en veilig gedrag bij exposure in vivo

Samenvatting

Samenvatting van geaccrediteerde nascholing (1 PE punt)

Exposure in vivo vormt de kern van de cognitief-gedragstherapeutische behandeling van angststoornissen. Recente inzichten tonen aan dat exposure in vivo zijn effectiviteit ontleent aan het creëren van een discrepantie tussen verwachte en daadwerkelijke gebeurtenissen in specifieke (angstaanjagende) situaties, zogeheten disconfirmatie. Het optimaliseren van de (kans op) disconfirmatie is de belangrijkste taak van de gedragstherapeut bij het werken met exposure in vivo. In deze samenvatting van een PSyXpert-nascholingsartikel leest u onder meer over de wetenschappelijke stand van zaken op dit gebied en wordt een aantal praktische, voorlopige handvatten gegeven voor het onderscheiden en hanteren van veiligheidsgedrag.

Exposure in vivo en responspreventie
Cognitieve gedragstherapie is de eerstekeus behandeling voor angststoornissen. Exposure in vivo met responspreventie is daarvan een essentieel onderdeel. Exposure in vivo is de systematische blootstelling aan situaties waarin rampzalige gebeurtenissen worden gevreesd, met de bedoeling dat de patiënt ervaart dat het gevreesde uitblijft. Exposure wordt idealiter gecombineerd met responspreventie: gedragingen die voor de patiënt de functie hebben het gevreesde te voorkomen of te verminderen (veiligheidsgedrag) dienen achterwege gelaten te worden.

Ruimte voor verbetering
Exposure in vivo met responspreventie is een redelijk effectieve behandeling voor verschillende angststoornissen in vergelijking met placebobehandeling. Er zijn echter drop-out percentages tot 30% en patiënten die de behandeling niet afmaken ondervinden beduidend minder effect dan patiënten die de behandeling wel afmaken. Anders gezegd: ongeveer 50% van de patiënten ondervindt een significante verbetering na exposurebehandeling. Er is ruimte voor verbetering van exposurebehandeling. Wanneer een exposurebehandeling niet goed verloopt, kan extra diagnostiek van veiligheidsgedrag een middel zijn om de effectiviteit van exposurebehandeling te vergroten.

Habituatie vs. inhibitoir leren
Angstconditionering is gebaseerd op twee principes uit de experimentele gedragsleer:

• Klassieke conditionering of pavloviaans leren: een neutrale stimulus wordt gekoppeld aan een emotioneel beladen of biologisch relevante stimulus.
• Operante conditionering: gedrag in een bepaalde context dat wordt gevolgd door een beloning of positieve bekrachtiger zal vervolgens vaker vertoond worden in die context.

Het idee dat exposure werkt via habituatie is inmiddels verlaten. Daarvoor bestaan verschillende argumenten. De theorie van inhibitoir leren gaat er daarentegen van uit dat tijdens exposure angstwekkende associaties (bijv. fysieke sensaties zijn gevaarlijk) gaan wedijveren met nieuw gevormde veiligheidsassociaties (bijv. fysieke sensaties zijn hinderlijk maar niet gevaarlijk). Oftewel, bepaalde disfunctionele en gevreesde verwachtingen worden afgezwakt en reële verwachtingen worden versterkt.

Vermijdings- en veiligheidsgedrag
Om inhibitoire relaties te versterken zijn ten minste drie voorwaarden van belang: disconfirmatie van de angstige verwachting, decontextualisatie en stresstolerantie. De disconfirmatie van angstige verwachtingen en het daardoor versterken van inhibitoire associaties kan gehinderd worden door vermijdingsgedrag en veiligheidsgedrag. Vermijdingsgedrag is het niet-aangaan van de blootstelling aan hetgeen waar men angstig voor is of het stoppen van deze confrontatie (respectievelijk passieve en actieve vermijding). Veiligheidsgedrag is gedrag dat gericht is op het afwenden van de emotioneel beladen stimulus gekoppeld aan de ongeconditioneerde reactie, door bijvoorbeeld afleiding te zoeken of ademhalingsoefeningen te doen.

Aanbevelingen
Ten Broeke en Rijksboer doen hierover een aantal aanbevelingen:

• Inventariseer vermijdingen en veiligheidsgedragingen. De gemakkelijkste vraag om met name veiligheidsgedrag in kaart is brengen is: 'Waaraan schrijf jij het toe dat hetgeen je zo vreest tot op heden nog nooit is gebeurd? Hoe verklaar je dat?' Andere vragen zijn: 'Welke situaties, gevoelens of gedachten vermijd je of probeer je te vermijden?' 'Wat doe je als je geconfronteerd wordt met datgene waarvoor je bang bent?'
• Maak een onderscheid tussen vermijding en veiligheidsgedrag. 
• Ga na welke betekenis het veiligheidsgedrag voor de patiënt heeft. In het algemeen geldt dat idealiter elk vermijdingsgedrag en veiligheidsgedrag zo spoedig mogelijk gestopt dient te worden als men aan exposurebehandeling begint.

PsyXpert
Dit artikel is een sterk verkorte weergave van het nascholingsartikel ‘Vermijdingsgedrag, veiligheidsgedrag en veilig gedrag bij exposure in vivo’ door drs. Bas van Heycop ten Ham (klinisch psycholoog/gz-psycholoog), drs. Ellen ten Broeke (klinisch psycholoog/gz-psycholoog) en prof. dr. Marleen Rijksboer (hoogleraar behandeling persoonlijkheidsstoornissen, klinisch psycholoog/psychotherapeut). Het volledige artikel is verschenen in nascholingsmagazine PsyXpert, editie 2019-2.

Na het bestuderen van dit artikel weet u:

• wat de theoretische verklaring is voor het werkingsmechanisme van angstconditionering en exposure in vivo bij angststoornissen;
• welke veiligheidsgedragingen bij verschillende angststoornissen en exposure een rol kunnen spelen;
• welke veiligheidsgedragingen bij de patiënt een rol spelen;
• of u de patiënt kunt toestaan bepaalde veiligheidsgedragingen uit te voeren tijdens exposure.

Bent u psychiater, klinisch psycholoog, NVP-lid of Eerstelijnspsycholoog NIP? Dan kunt u de bijbehorende e-learning vinden op www.psyxpert.nl en 1 PE-punt behalen.