Geaccrediteerde nascholing
Menu

Partnerrelatietherapie bij migranten

Een multimodale kijk op culturele psychodynamiek en transculturele psychotherapie

  • 00Introductie
  • 01Wat is transculturele psychotherapie?
  • 02Transculturele diagnostiek
  • 03Mogelijke belemmeringen bij toepassing van relatietherapie
  • 04Overdracht en tegenoverdracht in de praktijk
  • 05Migratie en culturele identificatie
  • 06Huwelijk en migratie; generatie- en historisch trauma
  • 07Vaststelling van bepaalde culturele normen en psychotrauma
  • 08Werken met schaamte in relatietherapie
  • 09LGBTQ-paren in Nederland
  • 10Conclusies
  • 11Reacties (0)

Samenvatting

Samenvatting van geaccrediteerde nascholing

Door de toename van migranten in Nederland, nu 23% van de bevolking, kloppen er ook meer migranten aan bij de GGZ. Er is dus ook meer behoefte aan relatiebehandeling, zowel bij conflicten als bij relaties waarbij een van de partners zich met psychische problemen gemeld heeft. Transculturele relatietherapie kent veel verschillende kanten. In deze samenvatting van een artikel zoals verschenen in PsyXpert 2021-4 wordt hierop dieper ingegaan. Op diagnostisch gebied kan het Cultural Formulation Interview (CFI) een rol spelen evenals de Psychodynamische diagnostische handleiding. Er zijn belemmeringen voor behandeling: etikettering, financiële belemmeringen, het aanbod van behandelingen, en de culturele competentie van therapeuten. In de behandeling is het goed aandacht te geven aan de rol van familie, van identiteitsverschuivingen, van traumatisering en van schaamte.

Voor zover ons bekend is er geen specifieke richtlijn voor transculturele relatietherapie opgesteld. Transculturele diagnostiek bekijkt mentale gezondheidsproblemen (ook wel 'stoornissen' genoemd) door complexe interacties tussen individuen, hun familiewaarden en sociaal-culturele normen te observeren. Voor cultureel-gevoelige diagnostiek is het vooral belangrijk om de grenzen rond de zogenaamde 'normaliteit' en 'stoornis' in acht te nemen. Omdat deze grenzen niet vast noch universeel zijn, en ze variëren afhankelijk van culturele systemen, is een geoefend oog nodig.

CFI en Psychodynamische diagnostische handleiding
De DSM-5 (het meest gebruikte classificatiesysteem in Nederland) biedt cultureel-specifieke richtlijnen 'voor het beoordelen van informatie over culturele kenmerken van iemands psychische problemen en hoe deze zich verhoudt tot een sociale en culturele context en geschiedenis' en het Cultural Formulation Interview (CFI) is een vruchtbare manier om cultureel-relevante informatie voor diagnostiek te verkrijgen. Naast de DSM-5 worden andere vruchtbare culturele overwegingen gegeven in de Psychodynamische Diagnostische Handleiding-2. Dit handboek biedt de mogelijkheid voor een alomvattende cultureel-competente transdiagnostische benadering, omdat het zich niet alleen richt op individuele variaties, maar ook op overeenkomsten. Het is simpelweg bedoeld om te kijken naar wie men is, in plaats van naar wat men heeft.

Culturele gevoeligheden
Waar komt cultuur samen in een partnerrelatie? In eerste instantie dienen we de voortdurende stress vanwege levensgebeurtenissen van de patiënt in het dagelijks leven te evalueren. Ons begrip van de verschillende identiteiten van een paar (persoonlijk, maatschappelijk, cultureel) en hun subjectieve ervaringen (affectieve toestanden, somatische toestanden, cognitieve patronen, relatiepatronen) zijn de blauwdrukken van een transdiagnostische beoordeling. Vervolgens dienen we de culturele gevoeligheden van patiënten te onderzoeken door te kijken hoe individuen zich verhouden tot de wereld, historisch en interpersoonlijk, met betrekking tot het volgende:

  • culturele identificaties
  • inheemse culturele verhalen;
  • taalgebruik en uitdrukkingen;
  • mogelijke effecten van sociale onderdrukking;
  • generatie- of historisch trauma;
  • mogelijke stereotypen over therapeutische processen en uitkomsten.

Mogelijke belemmeringen bij toepassing van relatietherapie
Wanneer het tot behandeling komt, zijn er ook veel struikelblokken: stigma en taboe, etikettering van een van de partners. De grootste belemmering is echter het gebrek aan culturele competentie bij de behandelaar. Behandelaren hebben te vaak een te westerse blik op relaties van migrantenparen. Daarbij gaan ze te voortvarend te werk om zaken te veranderen, terwijl er tijd nodig is voor veranderingen. De huidige behandelvisie met korte protocollen is daar niet gunstig voor.

Tegenoverdracht en schaamte
In dit artikel wordt ook aandacht besteed aan culturele tegenoverdracht, en aan de rol van schaamte in bepaalde culturen. Behalve over de algemene aspecten, is het goed specifieke kennis over een specifieke cultuur te vergaren: de Turkse cultuur is anders dan de Marokkaanse, en dan de Hindoestaanse. Ook zijn migrantenculturen in ons land zelf anders dan culturen van vluchtelingen, en ook anders dan de culturen in de landen van oorsprong.

Tot slot
Het werken met migrantenparen lijkt een hele opgave, maar is aan de andere kant ook heel dankbaar. Stellen zien hun relatie verbeteren, of gaan soms op een gezonde manier uit elkaar. Bovendien geeft het werken met migranten in het algemeen een bredere blik op de wijde wereld om ons heen, ook als die in ons land samengekomen is.

PsyXpert
Dit artikel is een sterk verkorte weergave van het nascholingsartikel ‘Partnerrelatietherapie bij migranten’ door Sezen Çamkiran (MSc klinische psychologie), dr. Hans Rohlof (psychiater en psychotherapeut) en dr. Mihri Heval Ozgen (psychiater en Associate professor LUMC). Het volledige artikel is verschenen in nascholingsmagazine PsyXpert, editie 2021-4. Na het bestuderen van dit artikel:

  • hebt u kennis van de kenmerken van partnerrelatietherapie bij migranten;
  • kunt u transculturele diagnostiek en behandeling beter toepassen in uw praktijk;
  • kunt u partnerrelatietherapie bij migranten beter uitvoeren in uw praktijk;
  • bent u op de hoogte van de valkuilen in de partnerrelaties bij migranten, zoals etikettering, identiteitsvragen en schaamte.

Bent u psychiater, klinisch psycholoog, NVP-lid of Eerstelijnspsycholoog NIP? Dan kunt u de bijbehorende e-learning vinden op www.psyxpert.nl en 1 PE-punt behalen.

Introductie

Nederland is een etnisch rijk land. Ongeveer 23% van de bevolking heeft een migratieachtergrond (CBS). Interculturele psychiatriepraktijken zijn in het hele land goed ingeburgerd. Er is een grote vraag onder migranten naar behandeling bij de GGZ. Dit geldt vooral voor individuele therapieën. We zien echter niet veel toepassing van relatietherapie in de migrantenpopulatie (let wel, we baseren ons in dezen op klinische observatie – omdat er geen empirische gegevens zijn). We zien echter bij individuele therapieën dat problemen uiteindelijk te maken kunnen hebben met het familiesysteem van de patiënt en dus met hun partnerrelaties. Daarom gaat dit artikel in op mogelijke barrières bij de toepassing van relatietherapie bij migranten. Daarnaast is het bedoeld om informatie te verschaffen over cultuurgevoelige diagnostiek, die relevant is voor zowel individuele behandeling als transculturele relatiepsychotherapie. Door culturen met elkaar in verband te brengen vanuit inter-, intra- en metaperspectieven, biedt de psychodynamische literatuur een alomvattende en verkennende benadering, die relevant is voor de transculturele praktijk. Deze theorieën worden dus ook genoemd. Daarnaast worden klinische overwegingen en informatie uit recente literatuur (inclusief migranten-LHBTQ-populaties) besproken.

Wat is transculturele psychotherapie?

Cultuur en psychische problemen werken op een complexe manier op elkaar in. Transculturele psychotherapie betekent zich uitbreiden naar meer dan één cultuur. De ambitie is de fysieke, mentale, sociale en spirituele gezondheid van mensen uit verschillende culturen te verbeteren. Daarvoor zijn veel verschillende handelwijzen. Het veld onderzoekt manieren om behandelingen beter te laten aansluiten op bestaande richtlijnen.Jarvis GE, Kirmayer LJ, Gómez-Carrillo A, et al. Update on the Cultural Formulation Interview. Focus 2020;18(1):40-6 (https://doi.org/10.1176/appi.focus.20190037).von Lersner U, Baschin K, Wormeck I, et al. Leitlinien für Trainings inter-/transkultureller Kompetenz in der Aus-, Fort- und Weiterbildung von Psychotherapeuten. Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie 2016;66(2):67-73 (https://doi.org/10.1055/s-0035-1564120).  Er zijn ook enige specifiek transculturele therapiebenaderingen zoals cultureel aangepaste cognitieve gedragstherapie voor psychosen en depressiesBennett ST, Flett RA, Babbage DR. Culturally adapted cognitive behaviour therapy for Māori with major depression. Cognitive Behaviour Therapist 2014;7 (https://doi.org/10.1017/S1754470X14000233). Naeem F, Waheed W, Gobbi M, et al. Preliminary evaluation of culturally sensitive CBT for depression in Pakistan: findings from Developing Culturally-sensitive CBT Project (DCCP). Behavioural and Cognitive Psychotherapy 2011;39(2):165-73 (https://doi.org/10.1017/S1352465810000822).  en voor kinderen met een traumatische achtergrond.Wang DC, Aten JD, Boan D, et al. Culturally adapted spiritually oriented trauma-focused cognitive-behavioral therapy for child survivors of restavek. Spirituality in Clinical Practice 2016;3(4):224-36 (https://doi.org/10.1037/SCP0000101).  Voor zover ons bekend is er geen specifieke richtlijn voor transculturele relatietherapie opgesteld.

Transculturele diagnostiek

Transculturele diagnostiek bekijkt mentale gezondheidsproblemen (ook wel 'stoornissen' genoemd) door complexe interacties tussen individuen, hun familiewaarden en sociaal-culturele normen te observeren. Voor cultureel-gevoelige diagnostiek is het vooral belangrijk om de grenzen rond de zogenoemde 'normaliteit' en 'stoornis' in acht te nemen. Omdat deze grenzen niet vast noch universeel zijn, en ze variëren afhankelijk van culturele systemen, is een geoefend oog nodig.Lingiardi V, McWilliams N (Eds). Psychodynamic diagnostic manual, Vol. 2 (2nd ed.). New York/Londen: Guildford Press; 2017.

In het veld is er een langlopend debat over de toepasbaarheid van culturele formuleringen die zijn opgesteld voor de diagnostische handleidingen en hun aanpassing in behandelingen.Jarvis GE, Kirmayer LJ, Gómez-Carrillo A, et al. Update on the Cultural Formulation Interview. Focus 2020;18(1):40-6 (https://doi.org/10.1176/appi.focus.20190037). De belangrijkste zorg is dat culturele factoren interacteren met de symptoompresentatie van een bepaalde diagnose. De DSM-5 (het meest gebruikte classificatiesysteem in Nederland) biedt cultureel-specifieke richtlijnen 'voor het beoordelen van informatie over culturele kenmerken van iemands psychische problemen en hoe deze zich verhoudt tot een sociale en culturele context en geschiedenis' en het Cultural Formulation Interview (CFI)Rohlof JGBM, Heycop ten Ham BF van. Het Cultural Formulation Interview: Nederlandse ervaringen. PsyXpert 2018;3(3):21-8. is een vruchtbare manier om cultureel-relevante informatie voor diagnostiek te verkrijgen.American Psychiatric Association. Cultural formulation. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). 2013. Het CFI heeft echter ook enkele updates nodig,Jarvis GE, Kirmayer LJ, Gómez-Carrillo A, et al. Update on the Cultural Formulation Interview. Focus 2020;18(1):40-6 (https://doi.org/10.1176/appi.focus.20190037). en op zijn minst een flexibele benadering bij het gebruik ervan.Schouler-Ocak M, Laban CJ, Bäärnhielm S, et al. Transcultural psychiatry: Refugee, asylum seeker and immigrant patients over the globe. In: Javed A, Fountoulakis KN (Eds.). Advances in psychiatry. Cham: Springer; 2019. p. 637-55 (https://doi.org/10.1007/978-3-319-70554-5).

Naast de DSM-5 worden andere vruchtbare culturele overwegingen gegeven in de Psychodynamische Diagnostische Handleiding-2.Lingiardi V, McWilliams N (Eds). Psychodynamic diagnostic manual, Vol. 2 (2nd ed.). New York/Londen: Guildford Press; 2017. Dit handboek biedt de mogelijkheid voor een alomvattende cultureel-competente transdiagnostische benadering, omdat het zich niet alleen richt op individuele variaties, maar ook op overeenkomsten. Het is simpelweg bedoeld om te kijken naar wie men is, in plaats van naar wat men heeft.

Waar komt cultuur samen in een partnerrelatie? In eerste instantie dienen we de voortdurende stress vanwege levensgebeurtenissen van de patiënt in het dagelijks leven te evalueren. Ons begrip van de verschillende identiteiten van een paar (persoonlijk, maatschappelijk, cultureel) en hun subjectieve ervaringen (affectieve toestanden, somatische toestanden, cognitieve patronen, relatiepatronen) zijn de blauwdrukken van een transdiagnostische beoordeling.Lingiardi V, McWilliams N (Eds). Psychodynamic diagnostic manual, Vol. 2 (2nd ed.). New York/Londen: Guildford Press; 2017.Edrisi M. Cultuursensitief werken als integraal onderdeel van de hulpverlening. Psychopraktijk 2011;3(1):20-3 (https://doi.org/10.1007/s13170-011-0006-8). Vervolgens dienen we de culturele gevoeligheden van patiënten te onderzoekenEdrisi M. Cultuursensitief werken als integraal onderdeel van de hulpverlening. Psychopraktijk 2011;3(1):20-3 (https://doi.org/10.1007/s13170-011-0006-8). door te kijken hoe individuen zich verhouden tot de wereld, historisch en interpersoonlijk, met betrekking tot het volgende:Lingiardi V, McWilliams N (Eds). Psychodynamic diagnostic manual, Vol. 2 (2nd ed.). New York/Londen: Guildford Press; 2017.Akhtar S. Immigration and identity: Turmoil, treatment, and transformation. Jason Aronson inc.; 1999.

  • culturele identificaties (bijvoorbeeld geslachtsidentificatie: is praten over intimiteit en seks met het andere geslacht, of in aanwezigheid van de partner oké?);
  • inheemse culturele verhalen;
  • taalgebruik en uitdrukkingen;
  • mogelijke effecten van sociale onderdrukking;
  • generatie- of historisch trauma;
  • mogelijke stereotypen over therapeutische processen en uitkomsten.

Opgemerkt moet worden dat sommige informatie mogelijk niet bewust beschikbaar is voor de patiënten en tegelijkertijd klinische betekenis kan hebben. Of andersom, informatie kan klinisch significant lijken, maar ook passen in een bepaalde cultuur. Bij dergelijke onduidelijkheden is het misschien beter om procesdiagnostiek te doen.Süle Á. Procesdiagnostiek vanuit vier perspectieven. Tijdschrift Voor Psychotherapie 2017;43(3):188-201 (https://doi.org/10.1007/s12485-017-0192-x). Door vertrouwen in de therapeutische alliantie te ontwikkelen, kan relevante informatie op tijd worden onthuld.

Bij paren is het ook mogelijk vragen uit het CFI toe te passen.Rohlof JGBM, Heycop ten Ham BF van. Het Cultural Formulation Interview: Nederlandse ervaringen. PsyXpert 2018;3(3):21-8. De eerste vraag kan bij relatietherapie dan gewijzigd worden in drie verschillende vragen:
1. Wat waardeert u in uw partner?
2. Wat wilt u graag veranderd zien in uw partner?
3. Wat zou u als eerste willen bespreken in de behandeling?

Het is nog beter deze vragen door beide partners afzonderlijk te laten beantwoorden. Het allermooist, maar ook het moeilijkst te verwezenlijken, is als dat schriftelijk kan, en zonder het voor de eerste therapiezitting te laten inzien door de partner. De aanzet voor een behandeling kan op basis hiervan gemakkelijk opgemaakt worden. Eventueel kan ook nog gevraagd worden welke problemen men bij zichzelf ervaart, maar dat is lastiger als men zichzelf niet als patiënt ziet.

Mogelijke belemmeringen bij toepassing van relatietherapie

Onderzoek uitgevoerd door de Amsterdamse GGDWit M de, Tuinebreijer W, Dekker J, et al. Depressive and anxiety disorders in different ethnic groups: a population based study among native Dutch, and Turkish, Moroccan and Surinamese migrants in Amsterdam. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2008;43(11):905-12 (https://doi.org/10.1007/S00127-008-0382-5). beschreef de prevalentiecijfers van angst- en stemmingsstoornissen onder migranten (en autochtone Nederlanders) in Amsterdam. De 'lifetime'-prevalentie voor depressie was significant hoger bij Turkse vrouwen (26,2%) dan bij Turkse mannen (9,4%). Sociaaleconomische verschillen leken geen invloed te hebben op toename van de prevalentie, dus de bijdragende factoren moesten worden onderzocht.Bekker MHJ, Mens-Verhulst J van. GGZ en diversiteit: Prevalentie en zorgkwaliteit. Programmeringsstudie ‘etniciteit en gezondheid’ voor ZonMw. 2008. Hierna speculeren we over mogelijke bijdragen (omdat de gegevens beperkt zijn) vanuit het (heteroseksuele) perspectief van koppels.

Ten eerste loopt het hiervoor genoemde geslachtsverschil parallel aan onze klinische observaties: vrouwen starten het hulpzoekproces voor psychische problemen. Uit een systematische review bleek dat vrouwen vaker voorstander van psychotherapie in het algemeen zijn.Holzinger A, Floris F, Schomerus G, et al. Gender differences in public beliefs and attitudes about mental disorder in western countries: A systematic review of population studies. Epidemiology and Psychiatric Sciences 2012;21(1):73-85 (https://doi.org/10.1017/S2045796011000552). Aangezien mannen enige terughoudendheid hebben om aan relatietherapie deel te nemen,Holzinger A, Floris F, Schomerus G, et al. Gender differences in public beliefs and attitudes about mental disorder in western countries: A systematic review of population studies. Epidemiology and Psychiatric Sciences 2012;21(1):73-85 (https://doi.org/10.1017/S2045796011000552).Bringle RG, Byers D. Intentions to seek marriage counseling. Family Relations 1997;46(3):299 (https://doi.org/10.2307/585128).Doss BD, Atkins DC, Christensen A. Who’s dragging their feet? Husbands and wives seeking marital therapy. Journal of Marital and Family Therapy 2003;29(2):165-77 (https://doi.org/10.1111/j.1752-0606.2003.tb01198.x). hebben vrouwen eerder de neiging hun partnerrelatieproblemen te overwinnen, eventueel door middel van individuele therapie. In de therapiekamer meldden verschillende vrouwelijke patiënten dat ze blootgesteld werden aan etikettering (d.w.z. 'geestesziekte') door hun partners. Williamson en collega’sWilliamson HC, Karney BR, Bradbury TN. Barriers and facilitators of relationship help-seeking among low-income couples. Journal of Family Psychology 2019;33(2):234-9 (https://doi.org/10.1037/fam0000485).  onderzochten barrières voor de toepassing van relatietherapie met een etnisch diverse groep heteroseksuele stellen in de Verenigde Staten. Uit het onderzoek kwamen barrières tegen professionele behandeling op structureel gebied (met name financiële), op het gebied van de attitude tegenover behandeling (vooroordelen ten aanzien van relatietherapie) en op relationeel gebied (de tegenzin van de partner om in therapie te gaan). Een opvallend sekseverschil was dat mannelijke partners geen therapie voor de relatie wilden, maar geloofden dat hun naaste omgeving nuttiger zou zijn dan een therapeut.Williamson HC, Karney BR, Bradbury TN. Barriers and facilitators of relationship help-seeking among low-income couples. Journal of Family Psychology 2019;33(2):234-9 (https://doi.org/10.1037/fam0000485). 

Een ander recent onderzoekReijnders MAW. Non-take-up of social support and the implications for social policies (PhD thesis). Leiden: Universiteit Leiden; 2020. ging de bereikbaarheid na van maatschappelijk werk voor migranten die in Nederland wonen (met Turkse, Marokkaanse, Surinaamse, Antilliaanse en Chinese deelnemers). Bij sommige groepen werden culturele en psychologische invloeden gevonden: ondanks dat ze in aanmerking kwamen voor sociale ondersteuning, werd het vragen om hulp door een derde niet gewaardeerd. Sommigen waren eerder geneigd hulp te zoeken bij familieleden. Onwil om gevoelige kwesties met een derde partij (inclusief professionals zoals huisartsen) te bespreken wordt ook gezien als verlies van autonomie.

De tweede mogelijke reden ligt in het financiële systeem in ons land. Relatietherapie wordt helaas niet vergoed door Nederlandse zorgverzekeraars. Als gevolg daarvan nemen paren met een laag inkomen minder vaak deel aan relatietherapie, ondanks het hoge risico op relatieproblemen.

Ten derde is er een structurele barrière; dat wil zeggen dat men niet weet waar partnerrelatieproblemen behandeld kunnen worden.Williamson HC, Karney BR, Bradbury TN. Barriers and facilitators of relationship help-seeking among low-income couples. Journal of Family Psychology 2019;33(2):234-9 (https://doi.org/10.1037/fam0000485).  Sommige moslims benaderen bijvoorbeeld imams voor counseling over sociale en mentale gezondheidskwesties, vooral voor huwelijks- en gezinsproblemen.Ali OM, Milstein G, Marzuk PM. The Imam’s role in meeting the counseling needs of Muslim communities in the United States. Psychiatric Services 2005;56(2):202-5 (https://doi.org/10.1176/APPI.PS.56.2.202). Voor sommigen werkt dit. Relatieproblemen hebben echter vaak een psychotherapeutische behandeling nodig. Een manier om dit te omzeilen is psycho-educatie: in Nederland bieden maatschappelijk werkers (die meestal dezelfde etnische achtergrond hebben) hulp aan gemeenschappen van migranten (d.w.z. in moskeeën, vrouwenbijeenkomsten). Ze bieden verschillende vormen van psychosociale ondersteuning en onderwijs. In enkele gesprekken met maatschappelijk werkers in onze praktijkgebieden kunnen we hun goedkeuring vragen voor het verspreiden van informatie over relatietherapie en waar deze te verkrijgen is.

De vierde belemmering is de culturele competentie van therapeuten. Patiënten hebben de neiging bij behandelingen af te haken vanwege 'misverstanden (zelfs verkeerde inschattingen)' van therapeuten en dit wordt ook gezien in interculturele contacten tussen patiënten en therapeuten. De literatuur gaat uitgebreid in op de behoefte aan culturele competentie van therapeutenBekker MHJ, Mens-Verhulst J van. GGZ en diversiteit: Prevalentie en zorgkwaliteit. Programmeringsstudie ‘etniciteit en gezondheid’ voor ZonMw. 2008.Geerlings LRC, Thompson CL, Kraaij V, et al. Culturally competent practice: a mixed methods study among students, academics and alumni of clinical psychology master’s programs in the Netherlands. Europe’s Journal of Psychology 2018;14(1):88-106.Knipscheer J, Drogendijk A, Mooren T. Onderweg naar morgen. Psychologie & Gezondheid 2011;39(3):186-91 (https://doi.org/10.1007/S12483-011-0037-1). Els H van, Knipscheer J. Cognitieve gedragstherapie bij allochtonen: een cultuursensitieve benadering. Tijdschrift Voor Gedragstherapie 2015;48(1). en op de opleiding van therapeuten om deze te verbeteren. Maar zelfs als therapeuten over specifieke culturele kennis en expertise beschikken, lijkt volledige culturele competentie onmogelijk, omdat er in culturen veel manieren zijn waarop individuen zich tot die normen verhouden, afhankelijk van hun persoonlijkheidsdynamiek. En deze dynamiek kan in de loop van de tijd veranderen.

Naar onze mening brengt de algemene transculturele benadering de therapeutische alliantie verder dan kennis over de specifieke kenmerken van de cultuur. Patiënten hebben in wezen een therapeut nodig die bereid is hun cultuur te begrijpen door simpelweg te luisteren. Als therapeuten dubbelzinnigheden tolereren, wees dan open, flexibel en aandachtig bij het actief luisteren naar het taalgebruik van de patiënt, zodat er ruimte ontstaat voor wederzijdse afstemming (zie verder potential space van WinnicottWinnicott DW. Playing and Reality. Penguin; 1971.); relevante culturele informatie wordt uiteindelijk geleverd door de patiënten.Çamkıran S. Transkulturelle Paartherapie und mehr: Überblick und Kommentar. Verhaltenstherapie & Psychosoziale Praxis 2020;52(4):775-9. De barrières hierin zijn de behandelprotocollen voor de korte termijn, gericht op symptoomverlichting. In sommige gevallen kan culturele mismatch leiden tot stopzetting van de behandeling.

Casus 1

Een hoogopgeleide Turkse mannelijke immigrant had huwelijksproblemen vanwege zijn interpersoonlijke zelfopofferende neigingen. Hij had veel meer aandacht voor anderen dan voor zijn partner. Vooral voor zijn moeder in Istanbul, die hij constant moest bellen. Hij stopte met therapie bij een Nederlandse GZ-psycholoog, omdat hem werd aangeraden het contact met zijn moeder te verminderen om zijn grenzen te beschermen. Wat er precies gebeurde in dat therapiecontact weten we natuurlijk niet. Een mogelijkheid is dat de therapeut overhaast is overgegaan tot een oplossingsgerichte benadering. Het beperkte aantal sessieprotocollen maakt dit mogelijk.

 

De evidence-based behandelprotocollen zijn overwegend gebaseerd op westers onderzoek, dat in aanpak streeft naar een 'gezondere' verandering. Toch moeten sommige mensen gewoon in hun eigen tempo begeleid worden. In sommige oosterse tradities worden novicen begeleid door hun mentoren bij het cultiveren van zelf-en-ziel-transcendentie door middel van bewuste toegewijde processen van niet-doen (zie Fanāʾ in het soefisme; atnyatā in het boeddhisme).

Therapiebenaderingen van de derde golf implementeren elementen uit dergelijke tradities, maar misschien met het probleem dat de belangrijkste educatie in een korte termijn (d.w.z. 8 sessies) wordt geperst. Wanneer het zo wordt vereenvoudigd, moet een transculturele psychotherapeut ook de pijn van de patiënt kunnen bezien, zonder actief oplossingsgericht te werk te gaan. Dat valt echter niet mee, want ambiguïteiten die voortkomen uit culturele tegenoverdracht spelen hier een rol.

Daarom hebben clinici niet alleen culturele maar ook meer klinische competenties nodig. Behandelprocessen worden immers beïnvloed door de elkaar beïnvloedende persoonlijkheden van clinicus en patiënt, en hun idiosyncratische sociaal-culturele overtuigingen en interpretaties.Avasthi A. Indianizing psychiatry – Is there a case enough? Indian Journal of Psychiatry 2011;53(2):111 (https://doi.org/10.4103/0019-5545.82534). Koç V, Kafa G. Cross-cultural research on psychotherapy: The need for a change. Journal of Cross-Cultural Psychology 2019;50(1):100-15 (https://doi.org/10.1177/0022022118806577). 

Overdracht en tegenoverdracht in de praktijk

Etnisch-culturele overdracht wordt beïnvloed door elkaar kruisende werkelijkheden van patiënt en therapeut en hun sociaal-culturele geschiedenis.Comas‐Díaz L, Jacobsen FM. Ethnocultural transference and countertransference in the therapeutic dyad. American Journal of Orthopsychiatry 1991;61(3):392-402 (https://doi.org/10.1037/H0079267). Denk aan het voorgaande het voorbeeld: de therapeut uit de Nederlandse cultuur was meer geneigd tot een actieve, veranderingsgerichte benadering (ook omdat het in de cultuur sterk wordt onderschreven), terwijl de patiënt uit de Turkse cultuur op dat moment niet meer nodig had dan empathische afstemming. Transculturele therapeuten moeten voldoende ruimte maken om een wederzijds (en blijvend) begrip te creëren dat sociaal-culturele verschillen de therapieprocessen kunnen verstoren.

Bovendien beschrijft Salman AkhtarAkhtar S. Technical challenges faced by the immigrant psychoanalyst. Psychoanalytic Quarterly 2006;75(1):21-45 (https://doi.org/10.1002/j.2167-4086.2006.tb00031.x). dat een deel van het opgeroepen tegenoverdrachtsmateriaal op zijn minst gedeeltelijk wordt bepaald door de vaste overtuigingen van de therapeut. Dit vereist een kritische houding, omdat therapiecontact tegelijkertijd kwetsbaar is voor nieuwe tegenoverdrachtsreacties. Onoplettendheid hierbij kan een belemmering zijn in de empathische afstemming. Eerlijk gezegd bestaat er een onuitgesproken vermoeden ten aanzien van behandelaanvragen van Turkse migranten met een lage SES, met betrekking tot een mogelijk secundair voordeel van behandeling (d.w.z. mogelijk misbruik van processen van de sociale dienst en andere diensten). Dit kan niettemin een belangrijke kwestie zijn in het begin van een behandelcontact, maar zelfs als dat het geval is, valt het meestal samen met een dieper psychisch en psychosociaal probleem. Soms weten patiënten niet wat ze niet weten (zie ook het Dunning-Kruger-effect) en het is onze taak patiënten op een empathische manier te helpen de redenen van hun lijden te formuleren; op zo'n manier dat ze toegang krijgen tot hun kernbehoeften. Als de rol van ‘hulpverlener’ vastzit aan overdrachtelijke associaties, komt het hele therapieproces in gevaar. Alle therapeuten, maar transculturele therapeuten in het bijzonder, worden uitgenodigd hun ingebedde impliciete overtuigingen aandachtig te observeren en ondertussen hun overdrachtspredisposities met betrekking tot etnisch-cultureel materiaal te identificeren. Let wel, dit is heel humaan! We reageren niet op wat er gebeurt, we reageren op onze perceptie van wat er gebeurt. Het is wat de Boeddha zei: het is onze geest die de wereld creëert.

Migratie en culturele identificatie

Salman AkhtarAkhtar S. Immigration and identity: Turmoil, treatment, and transformation. Jason Aronson inc.; 1999. beschreef migratie, zelfs in de beste omstandigheden, als een traumatische ervaring. En net als andere trauma's brengt migratie rouwprocessen op gang.

Gedurende het leven wordt het zelf herhaaldelijk verkend en ervaren.Tausk V. Über die Entstehung des Beeinflussungsapparates in der Schizophrenie. International Journal of Psycho-Analysis 1919;5:1-33. Naarmate een individu volwassener wordt, heeft men de neiging de eigen loyaliteit aan haar zelfrepresentaties in twijfel te trekken.Kohut H. The Restoration of the Self. Chicago: University of Chicago Press; 1977. Dergelijke onderzoeken brengen grieven met zich mee, omdat iemands vroegere zelfrepresentaties achterblijvenAkhtar S. Immigration and identity: Turmoil, treatment, and transformation. Jason Aronson inc.; 1999. en in het geval van migranten is dit onvermijdelijk. Migratie voegt namelijk, als nieuwe culturele identificaties volgen, vertakkingen toe aan iemands zelfrepresentaties. Afhankelijk van de redenen en omstandigheden van migratie, en culturele verschillen tussen het migratieland en het land van herkomst, ervaren migranten al aanzienlijke veranderingen in hun zelfrepresentaties en identiteiten. In de volgende paragrafen onderzoeken we aan de hand van voorbeelden de relatiedynamiek van migrantenparen, met een focus op culturele identificaties.

Huwelijk en migratie; generatie- en historisch trauma

We zien geregeld, dat migranten in Nederland aankomen wanneer een van de echtgenoten een baan in het land vindt. Afhankelijk van de arbeidsvoorwaarden (d.w.z. arbeid en expat) wacht de echtgenoot in het land van herkomst meestal op een vergunning om naar het nieuwe land te kunnen gaan. We zien ook huwelijken tussen verwanten die trouwen zonder elkaar echt in een relatie te kennen. Dus ze leren elkaar pas kennen tijdens het huwelijk. Dit zie je vaak bij traditionele Turkse gezinnen in Nederland. Veel patiënten melden bijvoorbeeld dat ze tijdens de eerste huwelijksjaren geleden hebben onder het jarenlang samenwonen met de schoonfamilie. Dit interfereert diep met iemands identiteit en zelfgevoel. In sommige gevallen houden de senioren van de familie het inkomen van hun volwassen kinderen in. De oorsprong hiervan heeft ook te maken met een generatietrauma van een economische ramp in het land van herkomst. Als er kwetsbaarheden zijn in de autonome individualiteit (castratie), kan het loskomen van een symbiotische band jaren duren. Wat gebeurt er tijdens deze periodes met een stel? Laten we dat eens nader bekijken in een casus.

Casus 2

Zes jaar lang woonde een jongvolwassen echtpaar met twee baby's in een heel kleine kamer in de flat van het gezin van de man. Het gezin bestond uit acht personen. Twee volwassenen hadden ernstige psychiatrische handicaps; vooral lawaai van kinderen was storend voor hen. Omdat ernstige conflicten met de dag toenamen, werden de psychische klachten ernstiger. Het stel wachtte op een sociale huurwoning en was niet op zoek naar een geschikte huurwoning op de vrije markt. Het was interessant dat ze klaagden over economische tegenspoed, aangezien beide partners aan het werk waren. Wat gebeurde er echt? De man zat emotioneel vast tussen zijn moeder en zijn vrouw: vanwege loyaliteitsproblemen moest hij zijn salaris aan zijn moeder afstaan. Als dankbare zoon had hij geen probleem met deze oude dynamiek die traditioneel leek. Maar hij was wel gestrest dat hij zijn vrouw en kinderen niet tevreden kon stellen. Tijdens de sessies van het paar, toen speelsheid en flirten toenamen, werd de man enigszins volwassen. Dit maakte zijn onthechting van de symbiotische moeder-zoonband mogelijk. Het jonge stel heeft nooit de kans gehad om romantiek te ervaren, behalve de eerste keer dat ze elkaar in Turkije ontmoetten. Ze ontdekten een verlangen naar een eigen appartement en besloten hard te werken en het te verkrijgen door meer werkuren te maken en hun eigen inkomen te behouden. Zo was hij niet langer een plaatsvervangende echtgenoot voor zijn moeder, maar een echte echtgenoot voor zijn vrouw, die dat ook verlangde.

Er is een schuld-inducerende martelaar-moeder, maar er is meer. De moeder zou dit hebben kunnen doen uit een gevoel van 'bescherming en veiligheid' van het gezin: een manier om met transgenerationeel economisch trauma om te gaan, dat werd gecompenseerd door migratie en verdriet.

Migranten zijn geneigd te wisselen tussen de vroegere en huidige zelfrepresentaties. Door een etnocentrische reflexAkhtar S. Immigration and identity: Turmoil, treatment, and transformation. Jason Aronson inc.; 1999. verplaatsen sommige migranten middelen naar hun land van herkomst, hoewel ze in Nederland leven. Sommige migranten komen alleen in contact met hun eigen etnische groep, richten hun huis in volgens hun eigen etnische normen en koken alleen hun eigen voedsel. Misschien worden ze zelfs nationalistischer dan voorheen. Ook bij kennismigranten wordt dit in enige mate gezien. Vanuit het perspectief van het paar, als een van beiden werkt en zich bezighoudt met de Nederlandse cultuur, heeft hij/zij overdag een praktisch Nederlandse identiteit en een andere wanneer hij thuiskomt. Deze verschuivingen binnen culturele identiteiten zijn dynamisch en kunnen complexiteit in acculturatie veroorzaken.

Casus 3

Een Turkse mannelijke expat, die in een Nederlands bedrijf werkte, worstelde met de afhankelijke houding van zijn vrouw. Toen hij de genderfluïditeit en onafhankelijkheid van vrouwen in de Nederlandse samenleving zag, verwachtte hij hetzelfde van zijn vrouw. Aan de andere kant had zijn vrouw vanwege de migratie haar baan in Turkije moeten opzeggen. Toen ze een kind kregen, werd ze huisvrouw in Nederland, maar ze besefte niet dat deze keuze ook door haarzelf was gemaakt. In plaats daarvan gaf ze haar man de schuld. Hun respect en intimiteit namen binnen enkele jaren af. De passiviteit van de vrouw nam toe, ze bemoeide zich alleen met de Nederlandse cultuur via haar man. Dit leidde tot overbelasting van de echtgenoot en hij voelde zich enigszins schuldig naarmate hij meer in de Nederlandse cultuur integreerde. De sessies van het paar vestigden de aandacht op de klacht van de vrouw over de vroegere identiteit.

 

De transculturele vragen zijn: hoe vormen culturele identiteiten zich, waar verschuiven ze, en is er een impasse in de dynamisch verschuivende identiteiten van koppels?

Vaststelling van bepaalde culturele normen en psychotrauma

Om verschillende redenen kunnen mensen zich niet bewust zijn van vroege traumatisering en de gevolgen ervan in het hier en nu.Dugal C, Bigras N, Godbout N, et al. Childhood interpersonal trauma and its repercussions in adulthood: An analysis of psychological and interpersonal sequelae. In: A multidimensional approach to post-traumatic stress disorder – from theory to practice. InTech 2016 (https://doi.org/10.5772/64476). Eén aspect kan te wijten zijn aan waargenomen culturele 'norm(en)': als de traumatische stressoren meer gemeenschappelijk, sociaal of historisch zijn en van generatie op generatie worden overgedragen, wordt collectieve identiteit dominanter dan individuele identiteit.Çamkıran S. Transkulturelle Paartherapie und mehr: Überblick und Kommentar. Verhaltenstherapie & Psychosoziale Praxis 2020;52(4):775-9.Kira IA. Etiology and treatment of post-cumulative traumatic stress disorders in different cultures. Traumatology 2010;16(4):128-41 (https://doi.org/10.1177/1534765610365914). 

Casus 4

Een 52-jarige Turkse vrouw kon bijvoorbeeld geen scheiding overwegen, hoe ze ook door haar man werd gekweld, omdat haar cultuur het huwelijk als heilig beschouwt (een eeuwige band). Verder (transcultureel) psychotherapeutisch onderzoek bracht een traumatische gehechtheid aan deze norm aan het licht. 'De fout van haar leven': op achtienjarige leeftijd ging ze weg met een gescheiden en oudere man om zich een uitweg uit haar dorp te verschaffen. Haar ouders waarschuwden ervoor dat deze persoon met ernstige persoonlijkheidsproblemen bekend was. Daar had ze toen geen oog voor. Hoewel ze direct na hun huwelijk in de problemen kwam, 'moest ze zich aanpassen'. In de kern geloofde ze dat ze een leven lang de gevolgen van haar keuze moest dragen door samen te leven met een persoon die ze ten diepste haten zou. Dus eigenlijk niet omdat het huwelijk heilig is, maar omdat ze gestraft moet worden. Natuurlijk worden individuele levens door culturele omstandigheden gevormd. Maar door deze casus begrijpen we hoe bepaalde levensgebeurtenissen, soms van traumatische aard, een leven blijvend kunnen beïnvloeden.

Werken met schaamte in relatietherapie

Schaamte is een existentiële emotie, maar de vorm ervan varieert intercultureel en interpersoonlijk, evenals intergenerationeel. Echtscheiding kan bijvoorbeeld in een bepaalde cultuur door migranten van de eerste generatie als schandelijker worden beschouwd dan door migranten van de derde generatie. Bovendien is schaamte de blauwdruk van iemands intra- en interpersoonlijke identificaties en juist daarom is het relevant om deze emotie in relatietherapie te onderzoeken. Wanneer geprojecteerd op de ander, wordt schaamte gezien als een vorm van minachting. Gottman en GottmanGottman JM, Gottman JS. Ten Lessons to Transform Your Marriage. New York: Crown; 2006. vonden dat minachting de ernstigste en giftigste factor is, die ook tot echtscheiding leidt. We moeten erkennen hoe schaamte wordt ervaren om te begrijpen wat het voor patiënten betekent.

AkhtarAkhtar S. Shame: Developmental, cultural, and clinical realms. Routledge; 2016. verwijst naar schaamte als: (a) ineenstorting van het gevoel van eigenwaarde; (b) gevoel van vernedering; (c) breuk van zelf-continuïteit, waardoor wat men een moment geleden in gedachten had, experiëntieel verloren gaat; (d) gevoel van isolement en apart staan van de groep, en (e) gevoel bekeken te worden door kritische anderen. (Opmerking: een werkelijke aanwezigheid van de ander is niet per se nodig om schaamte te voelen, het kan ook alleen worden gevoeld via geïnternaliseerde objectrepresentaties.)

Gezien de gevoelige context van schaamte, moet de therapieruimte een veilige ruimte zijn om in te werken. Dit kan een uitdaging zijn met schaamte-opwekkende partners en op schaamte gebaseerde eerculturen. StadterStadter M. Shame: Embedded in cultures, relationships, and the mind. Psychiatry 2020;83(1):15-9. doi.org/10.1080/00332747.2020.1717310. besprak het belang van schaamte en minachting (minachten of verachten) in de dynamiek van koppels. Minachting vindt plaats waar de eigen schaamte op zijn/haar partner wordt geprojecteerd. De auteur stelde voor om schaamte/minachting van paren te identificeren en ermee te werken met de volgende aanpak.Stadter M. Shame: Embedded in cultures, relationships, and the mind. Psychiatry 2020;83(1):15-9. doi.org/10.1080/00332747.2020.1717310.

'Therapie is erop gericht dat elk lid zijn eigen projecties herkent, interactief herstelt en het gevoel van een koppel herstelt. Meestal houdt dit in eerste instantie in dat de therapeut zich inhoudt door aandacht te besteden aan de cyclus van ontregeld affect en door manieren te vinden om over de problemen te praten en na te denken, terwijl ongemakkelijke emoties worden getolereerd. Het kan nodig zijn dat de therapeut zowel empathische afstemming als het stellen van grenzen overbrengt. Binnen de affectieve storm kunnen er tegenstrijdige verlangens zijn naar herstel, wraak, mededogen, vergeving en/of een stabiliserend gevoel van eigenwaarde. De relatietherapeut moet het paar in gedachten houden ondanks hun "ontkoppelde" ervaring en ook omgaan met moeilijke en soms intense toestanden van tegenoverdracht.'

Bovendien is men zeer geneigd schaamte te omzeilen in een therapierelatie (vanwege de neiging schaamte voor zichzelf te houden). Ook kan een persoon enige oppervlakkige schaamte uiten, terwijl de schaamte veel dieper zit en met andere zaken verband houdt. Het is echter klinisch cruciaal om vooral te werken met zaken die we geneigd zijn te veroordelen. Therapeuten kunnen alle gevoelens van 'ongemakken' onderzoeken, omdat ze meestal tegenoverdrachtssignalen kunnen afgeven voor de innerlijke conflicten van de patiënt. Maar ook dat gaat natuurlijk niet vanzelf: hier zijn training en ervaring voor nodig.

 

LGBTQ-paren in Nederland

LGBTQ-paren worden geconfronteerd met extra belemmeringen, zowel in vergelijking met LGBTQ-alleenstaanden als in vergelijking met heteroseksuele paren. Omdat queer asylum (asiel op grond van bedreiging in het herkomstland vanwege een bepaalde seksuele geaardheid) grotendeels is bestudeerd als een probleem van individuen, is er weinig onderzoek gedaan naar de extra belemmeringen waarmee paren te maken krijgen.

Paren van hetzelfde geslacht met weinig middelen zijn het meest in het nadeel in de context van migratiebeperkingen. Als de autochtone echtgenoot over weinig financiële middelen beschikt, wordt het bijna onmogelijk om een visum te krijgen, wat leidt tot onvrijwillige immobiliteitCarling J. Migration in the age of involuntary immobility: Theoretical reflections and Cape Verdean experiences. Journal of Ethnic and Migration Studies 2002;28(1):5-42. doi.org/10.1080/13691830120103912. en relatiebreuken. Er zijn dan ook weinig transnationale paren van hetzelfde geslacht.

Wanneer een LGBT-paar als koppel probeert te migreren, zal de relatie tussen de partners waarschijnlijk zowel worden uitgedaagd als getest op manieren die als opdringerig en/of vernederend worden ervaren.

Wat relatietherapie van LGBT-migranten betreft, is de literatuur schaars. Zoals eerder opgemerkt, richten de gepubliceerde studies zich op migrantenkoppels of op individuele LGBT-migranten, maar negeren ze LGBT-migrantenkoppels.

Als de momenteel beschikbare therapeutische opties al nauwelijks beantwoorden aan de behoeften van LGBT-migranten, dan is de situatie van paren van hetzelfde geslacht nog problematischer. Er blijken in Nederland geen gepubliceerde studies te zijn over therapeutische voorzieningen voor LGBT-paren. Dit gebrek is niet kenmerkend voor alleen Nederland. Ook in het Midden-Oosten is niets te vinden over therapeutische mogelijkheden voor paren van hetzelfde geslacht. Veel meer te vinden zijn krantenkoppen waarin, helaas, conversietherapie wordt aangeprezen!

Conclusies

Door de snelle groei van het aantal migranten neemt niet alleen het aantal individuele patiënten met een migrantenachtergrond toe, maar ook de vraag naar relatietherapieën. Bovendien zal bij individuele behandelingen de focus vaak naar de relatie worden verlegd. Meer aandacht voor cultuur is bij relatietherapeuten dus noodzakelijk.

In dit artikel hebben we een aantal algemene aspecten beschreven. Voor de diagnostiek is het belangrijk een open blik te houden. Daarbij kan het CFI helpen, met een aanpassing voor relaties zoals beschreven. Ook de psychodynamische diagnostische handleiding is een bruikbaar diagnostisch middel. Er zijn veel belemmeringen voor relatiebehandeling, die hiervoor beschreven zijn. Wanneer het tot behandeling komt, zijn er ook veel struikelblokken: stigma en taboe, etikettering van een van de partners. De grootste belemmering is echter het gebrek aan culturele competentie bij de behandelaar. Behandelaars hebben te vaak een te westerse blik op relaties van migrantenparen. Daarbij gaan ze te voortvarend te werk om zaken te veranderen, terwijl er tijd nodig is voor veranderingen. De huidige behandelvisie met korte protocollen is daar niet gunstig voor.

In dit artikel wordt ook aandacht besteed aan culturele tegenoverdracht, en aan de rol van schaamte in bepaalde culturen. Behalve de algemene aspecten die hier beschreven zijn, is het goed specifieke kennis over een specifieke cultuur te vergaren: de Turkse cultuur is anders dan de Marokkaanse, en dan de Hindoestaanse. Ook zijn migrantenculturen in ons land zelf anders dan culturen van vluchtelingen, en ook anders dan de culturen in de landen van oorsprong.

Het werken met migrantenparen lijkt een hele opgave, maar is aan de andere kant ook heel dankbaar. Stellen zien hun relatie verbeteren, of gaan soms op een gezonde manier uit elkaar. Bovendien geeft het werken met migranten in het algemeen een bredere blik op de wijde wereld om ons heen, ook als die in ons land samengekomen is.

U heeft geen rechten om het volledige artikel te bekijken of om te reageren.  

Informatie over dit artikel

Auteurs Çamkıran, Sezen
Rohlof, Hans
Özgen, Mevr. H.
Thema Hoofdartikel - Behandelen
Accreditatie 1 accreditatiepunt
Publicatie 14 december 2021
Editie PsyXpert - Jaargang 7 - editie 4 - 2021-4

Leerdoelen

Na het bestuderen van dit artikel:

  • hebt u kennis van de kenmerken van partnerrelatietherapie bij migranten;
  • kunt u transculturele diagnostiek en behandeling beter toepassen in uw praktijk;
  • kunt u partnerrelatietherapie bij migranten beter uitvoeren in uw praktijk;
  • bent u op de hoogte van de valkuilen in de partnerrelaties bij migranten, zoals etikettering, identiteitsvragen en schaamte.

Download bij dit artikel