Klinische stadiëring en risicoprofilering bij jongeren met borderlinepersoonlijkheidsproblematiek

Inleiding

Een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) is een ernstige psychiatrische stoornis, die zich kenmerkt door instabiliteit van emoties, relaties en zelfbeeld. Behalve de symptomatologie zoals beschreven in de DSM-5,American Psychiatric Association. Diagnostical and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington: American Psychiatric Publishing; 2013. is er bij patiënten met een BPS vaak sprake van een hoge mate van comorbide psychische en somatische problematiek, beperkt psychosociaal functioneren en een lage kwaliteit van leven.Álvarez-Tomás I, Ruiz J, Guilera G, et al. Long-term clinical and functional course of borderline personality disorder: A meta-analysis of prospective studies. European Psychiatry 2019;56(1):75-83.Grant BF, Chou SP, Goldstein RB, et al. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. The Journal of Clinical Psychiatry 2008;69(4):533. Het idee dat patiënten met een BPS onbehandelbaar zouden zijn veranderdeDay NJ, Hunt A, Cortis‐Jones L, et al. Clinician attitudes towards borderline personality disorder: A 15‐year comparison. Personality and Mental Health 2018;12(4):309-20. nadat wetenschappelijke studies hadden aangetoond dat symptomatische remissie wel degelijk mogelijk is.Byrne G, Egan, J. A review of the effectiveness and mechanisms of change for three psychological interventions for borderline personality disorder. Clinical Social Work Journal 2018;46(3):174-86. Minder duidelijk is hoe duurzaam deze remissie is en of behandelingen ook voldoende impact hebben op het herstel van het psychosociale functioneren.Álvarez-Tomás I, Ruiz J, Guilera G, et al. Long-term clinical and functional course of borderline personality disorder: A meta-analysis of prospective studies. European Psychiatry 2019;56(1):75-83.Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, et al. Attainment and stability of sustained symptomatic remission and recovery among borderline patients and axis II comparison subjects: A 16-year prospective follow-up study. The American Journal of Psychiatry 2012;169(5):476. Door een BPS vroeger in het beloop van de stoornis te onderkennen en gepast te behandelen, kan mogelijk belangrijke behandelwinst behaald worden. Vroeg in het beloop zijn de persoonlijkheidspatronen en geassocieerde sociaal-maatschappelijke beperkingen nog pril, waardoor deze waarschijnlijk meer veranderbaar zijn dan later in het beloop.Hutsebaut J, Videler AC, Verheul R, et al. Managing borderline personality disorder from a life course perspective: Clinical staging and health management. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment 2019;10(4):309. Vanuit dit idee is de aandacht voor klinische stadiëring en profilering van BPS de afgelopen jaren toegenomen. In dit artikel ligt de focus op de toepassing van stadiëring en profilering bij BPS. Dit hoeft niet te betekenen dat voor andere typen persoonlijkheidsstoornissen geheel andere modellen nodig zouden zijn. Het wordt immers steeds duidelijker dat de diverse typen heel wat generieke componenten bevatten en dat de typische kenmerken van een BPS vooral verwijzen naar deze meer generieke beperkingen in persoonlijkheidsfunctioneren. In die zin is BPS zeer representatief voor persoonlijkheidsproblematiek in het algemeen.

Klinisch stadiëringsmodel

Al langer bestaat er kritiek op de statische en categoriale classificatie van persoonlijkheidsstoornissen in het DSM-systeem. Niet toevallig introduceerde de DSM-5 in zijn appendix dan ook een Alternatief Model voor Persoonlijkheidsstoornissen (AMPD).American Psychiatric Association. Diagnostical and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington: American Psychiatric Publishing; 2013. Het AMPD laat een meer dimensionele benadering toe, waarin verschillen in ernst van de aanwezige persoonlijkheidsproblematiek beter kunnen worden gerepresenteerd. Toch blijft ook het AMPD een statische weergave van het functioneren van een patiënt op een bepaald moment in de tijd. Er is echter een groot verschil tussen patronen die net zijn ontstaan en nog slechts een beperkte impact hebben op het functioneren van een individu, en chronische patronen met langdurige impact op iemands leven. Een klinisch stadiëringsmodel integreert ook het tijdsaspect van een stoornis, ofwel het idee dat een stoornis zich ontwikkelt gedurende een langere periode. Klinische stadiëring gaat uit van een progressieve ontwikkeling van een stoornis, zoals BPS, via een aantal stadia.Chanen AM, Nicol K, Betts JK, et al. Diagnosis and Treatment of Borderline Personality Disorder in Young People. Current Psychiatry Reports 2020;22(5):25. Binnen de somatische zorg zijn klinische stadiëringsmodellen al lange tijd de gangbare benadering, bijvoorbeeld bij het beoordelen van hartfalen met behulp van het ACC/AHA-classificatiesysteem.Hunt SA. American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to update the 2001 guidelines for the evaluation and management of heart failure). Journal of the American College of Cardiology 2005;46:e1-e82.

Het benaderen van een psychische stoornis als progressieve klinische stadia biedt een alternatief voor het huidige DSM-systeem, dat nog steeds categoriaal van aard is en waarin stoornissen aan- of afwezig zijn op basis van een drempel van een (willekeurig) aantal symptomen.American Psychiatric Association. Diagnostical and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington: American Psychiatric Publishing; 2013. In het geval van een BPS: voldoet een patiënt aan vijf BPS-symptomen, dan kan op dat moment de DSM-classificatie BPS worden gesteld. Deze categorisering weerspiegelt onvoldoende het beloop van deze stoornis, waarin symptomen gradueel toenemen parallel aan sociaal-maatschappelijk vastlopen, tot op een bepaald moment aan de categoriale drempel wordt voldaan.Hutsebaut J, Videler AC, Verheul R, et al. Managing borderline personality disorder from a life course perspective: Clinical staging and health management. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment 2019;10(4):309.Chanen AM, Nicol K, Betts JK, et al. Diagnosis and Treatment of Borderline Personality Disorder in Young People. Current Psychiatry Reports 2020;22(5):25. Noch omvat een dergelijk categoriaal systeem voldoende het komen en gaan van symptomen gedurende de levensloop.Hutsebaut J, Videler AC, Verheul R, et al. Managing borderline personality disorder from a life course perspective: Clinical staging and health management. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment 2019;10(4):309. In tegenstelling tot het categoriale systeem, geeft een klinisch stadiëringsmodel het graduele beloop van een stoornis weer in stadia die gedefinieerd zijn op basis van de ernst van actuele symptomen en de geassocieerde psychosociale beperkingen. Vroege stadia identificeren de vroege uitingen en symptomen van een ziekte of stoornis, nog vóór de klinische diagnose kan worden gesteld. Latere stadia kunnen herhaalde patronen van terugval en nieuwe klinische episodes van de stoornis weergeven. Klinische stadiëring vormt in die zin een verfijning van het categoriale classificatiesysteem. Het laat een meer dynamische representatie van de stoornis toe en draagt bij aan een vroege onderkenning.Scott J, Leboyer M, Hickie I, et al. Clinical staging in psychiatry: a cross-cutting model of diagnosis with heuristic and practical value. The British Journal of Psychiatry 2013;202(4):243-5.

Terugkerend naar de analogie met de somatische zorg: binnen het ACC/AHA-classificatiesysteem voor hartfalen wordt het (risico op) hartfalen bij een patiënt ingedeeld in een van de vier progressieve stadia (A, B, C en D). Stadium A betreft patiënten met een hoog risico, maar zonder actuele symptomen en stadium D omvat aanhoudend hartfalen en ernstige beperkingen. Ook in de oncologie worden stadiëringsmodellen gebruikt om de progressie van de ziekte weer te geven. In de psychiatrie wordt klinische stadiëring onder meer gebruikt bij de beoordeling van psychotische stoornissen.McGorry PD, Killackey E, Yung A. Early intervention in psychosis: concepts, evidence and future directions. World Psychiatry 2008;7(3):148. In de benadering van persoonlijkheidsproblematiek is deze visie relatief nieuw.

De afgelopen jaren is een aantal klinische stadiëringsmodellen met progressieve stadia van BPS geformuleerd.Hutsebaut J, Videler AC, Verheul R, et al. Managing borderline personality disorder from a life course perspective: Clinical staging and health management. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment 2019;10(4):309.Chanen AM, Berk M, Thompson K. Integrating early intervention for borderline personality disorder and mood disorders. Harvard review of psychiatry 2016;24(5):330-41. Het uitgangspunt van deze modellen is hetzelfde: de heterogene groep van BPS-patiënten wordt ingedeeld op basis van progressieve stadia en deze indeling kan vervolgens richting geven aan de indicatiestelling voor behandeling. Klinische stadiëring biedt wellicht ook een uitkomst voor clinici die tot op heden terughoudend zijn met het vaststellen van BPS-problematiek bij jongeren,Laurenssen EMP, Hutsebaut J, Feenstra DJ, et al. Diagnosis of personality disorders in adolescents: a study among psychologists. Child and adolescent psychiatry and mental health 2013;7(1):1-4. ondanks de wetenschappelijke bevindingen dat deze problematiek wel degelijk betrouwbaar en valide vast te stellen is bij jongeren.Chanen AM, Nicol K, Betts JK, et al. Diagnosis and Treatment of Borderline Personality Disorder in Young People. Current Psychiatry Reports 2020;22(5):25.Kaess M, Brunner R, Chanen A. Borderline personality disorder in adolescence. Pediatrics 2014;134(4):782-93.Miller AL, Muehlenkamp JJ, Jacobson CM. Fact or fiction: Diagnosing borderline personality disorder in adolescents. Clinical psychology review 2008;28(6):969-81. De klinische stadia bieden de mogelijkheid de problematiek dynamisch te beschrijven en meer kleur te geven dan alleen een categoriale symptoomdrempel.

Waar de klinische stadia in het model van Chanen vooral gebaseerd werden op de (subklinische) aanwezigheid van de criteria van BPS,Chanen AM, Berk M, Thompson K. Integrating early intervention for borderline personality disorder and mood disorders. Harvard review of psychiatry 2016;24(5):330-41. wordt het onderscheid tussen de stadia in het door ons voorgestelde stadiëringsmodel gebaseerd op:
1. de mate, ernst en duur van BPS-symptomen;
2. de mate en ernst van comorbide psychische stoornissen;
3. de mate van sociale, relationele en beroepsmatige beperkingen.Hutsebaut J, Videler AC, Verheul R, et al. Managing borderline personality disorder from a life course perspective: Clinical staging and health management. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment 2019;10(4):309.

In tabel 1 is een aangepaste versie van de stadia, zoals eerder geformuleerd door Hutsebaut en collega’s,Hutsebaut J, Videler AC, Verheul R, et al. Managing borderline personality disorder from a life course perspective: Clinical staging and health management. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment 2019;10(4):309. weergegeven. Hierin is ook opgenomen bij welke hulpverlener patiënten in een bepaald stadium vaak in beeld komen en bij wie zij mogelijk (deels) gepaste zorg kunnen ontvangen. In aanvulling op deze klinische stadia wordt in dit artikel het hanteren van risicoprofilering op basis van wetenschappelijk gedefinieerde risicofactoren voorgesteld.

Allereerst beschrijft het klinisch stadiëringsmodel de progressie van de stoornis, en vervolgens geeft het risicoprofiel een indicatie van de kans op progressie van de stoornis naar een volgend stadium of ander negatief beloop in de toekomst. Voorafgaand aan de specificatie van deze risicofactoren wordt eerst een korte toelichting gegeven op het klinisch stadiëringsmodel van BPS.

Stadium 0 reflecteert patiënten zonder classificeerbare symptomen, maar bij wie lichte klachten aanwezig zijn in bijvoorbeeld de stemmingsregulatie. In deze groep is de impact op het dagelijks leven nog beperkt.

In stadium 1A is de symptomatologie mild tot matig, maar nog aspecifiek. Er worden problemen in de schoolgang, werksituatie en/of sociale reacties zichtbaar. In stadium 1B komen meer specifieke BPS-symptomen naar voren (hoewel nog subklinisch) en dreigt de gezonde ontwikkeling te stagneren.

Stadium 2 geeft een patiëntengroep weer die (voor het eerst) voldoet aan de huidige DSM BPS-classificatie (zijnde minimaal vijf van de negen omschreven symptomen waardoor gesproken wordt van een klinische diagnose). Er is bij deze groep geregeld sprake van comorbide problematiek en de impact op het psychosociale functioneren is aanzienlijk.

Stadium 3A betreft patiënten bij wie sprake is van een terugkerende of chronische BPS. Comorbide (classificeerbare) stoornissen komen in dit stadium vaak voor. De problematiek heeft een ernstige impact op het functioneren. In stadium 3B valt een patiënt veelvuldig terug in een BPS, waarbij de drempel voor de klinische diagnose in de afgelopen zes jaar minstens de helft van de tijd gehaald werd. De uitval op sociaal-maatschappelijk gebied is in dit stadium nagenoeg volledig.

Stadium 4 weerspiegelt een beeld waarin echte remissie en herstel onbereikbaar worden geacht.

Vroege interventie

De beschrijving van klinische stadia maakt het mogelijk de focus van diagnostiek en behandeling te verleggen van een later stadium van de stoornis – wat nu vaak het geval is bij BPS – in de richting van vroege detectie en interventie in het beloop. Door het huidige categoriale DSM-systeem als uitgangspunt te nemen zijn specialistische behandelingen voor BPS vaak pas toegankelijk wanneer een patiënt voldoet aan de drempelwaarde van de DSM-classificatie. Op dat moment zijn de symptomen en beperkingen in het psychosociale functioneren vaak al sterk ontwikkeld. Door te wachten tot de drempelwaarde voor classificatie is bereikt, gaat een kritieke periode voorbij, waarin interventie mogelijk veel effectiever is. Vertaald naar het stadiëringsmodel betekent dit dat in de huidige praktijk patiënten doorgaans pas in stadium 2 – en meestal nog later – worden herkend en doorverwezen naar een specialistisch behandelprogramma. Vaak gaat het om volwassenen die al jaren in de hulpverlening zitten en bij wie de problemen een steeds grotere impact op het functioneren zijn gaan krijgen, zonder dat ze gekaderd werden binnen een BPS. Dit houdt dikwijls ook in dat de behandeling die nodig is om deze patronen alsnog om te buigen, langdurig en intensief is. Het implementeren van het klinische stadiëringsmodel van BPS geeft handvatten om de symptomen eerder te onderkennen en behandelingen afgestemd op een eerder stadium te ontwikkelen. Het uitgangspunt hierbij is, dat de vorm, intensiteit en duur van de behandeling aansluiten bij de progressie van symptomen. Net als in de geneeskunde gaat men ervan uit dat de problematiek in eerdere stadia meer responsief is op behandeling dan in latere stadia. Dat betekent dat vroeg in het beloop vermoedelijk een minder intensieve en invasieve behandeling noodzakelijk is dan in latere stadia. Terugkomend op de analogie met de somatische zorg is het bij hartfalen in stadium A, waarbij risicofactoren vooropstaan, doorgaans gebruikelijk leefstijladviezen aan te bevelen. Terwijl in stadium D gedacht kan worden aan operaties zoals een pacemaker.Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Hartfalen: epidemiologie, risicofactoren en toekomst. 2012. RIVM-rapport 260401006/2012 (https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260401006.pdf).

Specialistische behandelingen voor BPS, zoals dialectische gedragstherapie (DGT) en Mentalization-Based Treatment (MBT), worden binnen het klinisch stadiëringsmodel van (B)PS in de gebruikelijke vorm geïndiceerd in stadium 3 of 4. De vorm van deze behandelingen sluit wat betreft intensiteit en duur vermoedelijk het beste aan bij de ernstige en omvangrijke problematiek in de verder gevorderde stadia: de gemiddelde behandelduur is doorgaans ongeveer één jaar (DGT) tot anderhalf jaar (MBT) en de behandeling bestaat vaak uit meerdere (groeps)sessies per week.Kliem S, Kröger C, Kosfelder J. Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: a meta-analysis using mixed-effects modeling. Journal of consulting and clinical psychology 2010;78(6):936.Vogt KS, Norman P. Is mentalization‐based therapy effective in treating the symptoms of borderline personality disorder? A systematic review. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 2019;92(4):441-64. De afgelopen jaren zijn adaptaties ontwikkeld van deze volwassen programma’s voor jongeren in een eerder klinisch stadium van BPS, zoals HYPE, DGT-A en MBT-early.Hutsebaut J, Debbané M, Sharp C. Designing a range of mentalizing interventions for young people using a clinical staging approach to borderline pathology. Borderline personality disorder and emotion dysregulation 2020;7(1):1-10.Jørgensen MS, Storebø OJ, Stoffers-Winterling JM, et al. Psychological therapies for adolescents with borderline personality disorder (BPD) or BPD features – A systematic review of randomized clinical trials with meta-analysis and Trial Sequential Analysis. Plos One 2021;16(1):e0245331. Deze programma’s richten zich op jongeren in stadium 1 en 2, de relatief vroege stadia in het beloop van een BPS, waarin de problematiek en de beperkingen in het functioneren vaak matig zijn en vermoedelijk responsiever op behandeling. Deze vroege-interventieprogramma’s duren korter dan de meer originele behandelvormen. DGT-A betreft een protocol van 19 sessies; zowel HYPE als MBT-early bestaat uit 16 sessies met de mogelijkheid op individueel niveau te intensiveren met bijvoorbeeld systeemgesprekken en praktische ondersteuning.

Inmiddels is een tiental studies gepubliceerd waarin specialistische vroege-interventie behandelprogramma’s voor jongeren werden vergeleken met de bestaande zorg voor BPS-patiënten.Chanen AM, Nicol K, Betts JK, et al. Diagnosis and Treatment of Borderline Personality Disorder in Young People. Current Psychiatry Reports 2020;22(5):25.Jørgensen MS, Storebø OJ, Stoffers-Winterling JM, et al. Psychological therapies for adolescents with borderline personality disorder (BPD) or BPD features – A systematic review of randomized clinical trials with meta-analysis and Trial Sequential Analysis. Plos One 2021;16(1):e0245331. De bevindingen uit deze studies zijn niet eenduidig. Globaal gezien zijn deze behandelprogramma’s effectief in het verminderen van BPS-symptomen, het verschil in effectiviteit ten opzichte van het alternatieve zorgaanbod in deze studies is echter beperkt. Een mogelijke verklaring voor deze bevindingen is dat de onderzochte behandelingen vaak (kenmerken van) vroege-interventieprogramma’s betroffen, terwijl de onderzochte doelgroep zeer heterogeen was, waardoor een dergelijk homogeen programma onvoldoende aansloot. De behandeling paste wellicht bij slechts een deel van deze jongeren. Hoewel de meeste jongeren in deze studies zich in een (relatief) vroeg stadium (1 of 2) van BPS bevinden, lijkt een deel van hen een ernstig belaste groep. Hierdoor ontstaat de vraag of er naast het bepalen van het klinische stadium waarin een BPS zich bij een patiënt bevindt, aanvullend sprake moet zijn van profilering op basis van de aan- of afwezigheid van risicofactoren. Het opstellen van een risicoprofiel kan een indicatie geven van de waarschijnlijkheid van een negatieve prognose van het beloop van de problematiek. Jongeren die op basis van hun actuele klachten en functioneren in hetzelfde klinische stadium worden ingedeeld, kunnen daarnaast dus verschillen in de aan- of afwezigheid van risicofactoren en daarmee in hun risicoprofiel. Als bij een jongere sprake is van een groot aantal risicofactoren, zou dit – naast het stadium van de stoornis – impact kunnen hebben op de uiteindelijke werkzaamheid van een behandeling en dus een indicatie kunnen vormen om de behandeldosering aan te passen.

Risicoprofilering

In een eerdere publicatie deden Noteboom, Dil en VanNoteboom A, Dil LM, Van HL. Is een gepersonaliseerde benadering bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis zinvol? Tijdschrift voor Psychiatrie 2018;60(3):174-84. een voorzet voor risicoprofilering en -factoren als aanvulling op het klinisch stadiëringsmodel. Zij noemden onder andere de volgende risicofactoren: complexe posttraumatische stressstoornis, familiair psychiatrische belasting en beperkt ziekte-inzicht. Daarnaast beschreven deze auteurs een aantal beschermende factoren die mogelijk een meer gunstig beloop voorspellen, zoals een hoge mate van extraversie en vriendelijkheid, een blanco hulpverleningsgeschiedenis en een hoog IQ. Het opstellen van een individueel risicoprofiel voor de (geschatte) prognose bij de betreffende patiënt kan in de klinische praktijk helpen bij het bepalen van de behandelindicatie.

Het risicoprofiel wordt opgesteld aan de hand van de aan- of afwezigheid van vooraf gedefinieerde risicofactoren. De aanwezigheid van een groot aantal risicofactoren voorspelt een hogere waarschijnlijkheid van progressie naar een volgend stadium van BPS. Wanneer de problematiek zich bijvoorbeeld in een vroeg stadium bevindt, maar er een hoog risicoprofiel is, kan overwogen worden de behandeling aan te vullen met extra interventies of grotere gerichtheid op specifieke onderdelen zoals het psychosociaal functioneren. Door naast het klinische stadium af te stemmen op het risicoprofiel in de behandeling kan de effectiviteit van vroege-interventieprogramma’s mogelijk worden vergroot. Zo zou in de toekomst beter geïndiceerd kunnen worden welke jongeren volstaan met milde interventies en welke jongeren (en systemen) mogelijk zwaardere interventies nodig hebben om, ondanks een vroeg stadium, de ontwikkeling van BPS af te remmen en de algemene kwaliteit van leven en het psychosociaal functioneren te verbeteren.

Een aanvulling van risicoprofilering op klinische stadiëring komt ook in de somatische zorg voor: risicofactoren voor een patiënt met hartfalen zijn onder andere diabetes mellitus, een belaste familieanamnese voor hart- en vaatziekten, roken, verhoogde bloeddruk of cholesterol en COPD.Noteboom A, Dil LM, Van HL. Is een gepersonaliseerde benadering bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis zinvol? Tijdschrift voor Psychiatrie 2018;60(3):174-84. Leefstijladviezen bij hartfalen in stadium A worden bij een zeer hoog risicoprofiel bijvoorbeeld aangevuld met de overweging reeds farmacotherapie te starten.

In lijn met het voorstel van Noteboom, Dil en VanNoteboom A, Dil LM, Van HL. Is een gepersonaliseerde benadering bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis zinvol? Tijdschrift voor Psychiatrie 2018;60(3):174-84. en het toenemend aantal onderzoeken op dit gebied, hebben we op basis van een systematische literatuurstudie van recente onderzoeken (periode 2018-2020) een voorstel gedaan voor de psychologische, sociale en biologische risicofactoren die gebruikt kunnen worden bij het samenstellen van een risicoprofiel van een patiënt met een (subklinische) BPS.Hutsebaut J, Aleva A. The identification of a risk profile for young people with borderline personality pathology to assist in personalizing treatment: A review of recent literature. Current Opinion in Psychology 2020 Feb;37:13-20. De nadruk ligt hierbij op de factoren die onderbouwd zijn met wetenschappelijke onderzoeksresultaten. Hierdoor kan het voorkomen dat factoren die op basis van klinische ervaring als risico voor een negatieve prognose worden beschouwd, niet voorkomen in het huidige artikel vanwege het ontbreken van wetenschappelijk bewijs op dit moment. Toekomstige onderzoeken kunnen een verdere aanvulling geven op het huidige voorstel van risicofactoren. Daarnaast kan verder onderzoek zich richten op de inzet en werkzaamheid van concrete interventies bij specifieke risicoprofielen.

Op basis van onze literatuurstudie hebben we de voorgestelde risicofactoren geordend volgens zeven categorieën: negatieve ervaringen in de kindertijd, BPS-symptoomprofiel, comorbide psychische problematiek, persoonlijkheidstrekken en -functioneren, actuele interpersoonlijke context, biologische aanleg en sociaal-demografische factoren. In tabel 2 is een overzicht weergegeven van de risicofactoren met de mate van wetenschappelijk bewijs per risicofactor. In dit overzicht is de categorie sociaal-demografische factoren niet opgenomen, omdat er op dit moment onvoldoende wetenschappelijk bewijs is voor specifieke risicofactoren binnen deze categorie.

Negatieve ervaringen in de kindertijd

Diverse onderzoeken laten zien dat veelvuldig ernstig interpersoonlijk trauma in de kindertijd een sterke voorspeller is van de ernst en het voortduren van BPS-symptomen na de adolescentie.Hailes HP, Yu R, Danese A, et al. Long-term outcomes of childhood sexual abuse: an umbrella review. The Lancet Psychiatry 2019; 6(10):830-9. Vooral seksueel misbruik in de kindertijd is geassocieerd met ernstigere en chronischere BPS.de Aquino Ferreira LF, Pereira FHQ, Benevides AMLN, et al. Borderline personality disorder and sexual abuse: a systematic review. Psychiatry research 2018;262:70-7. Andere studies vonden een link tussen emotioneel misbruik en de ernst van BPS.Kim MK, Kim JS, Park HI, et al. Early life stress, resilience and emotional dysregulation in major depressive disorder with comorbid borderline personality disorder. Journal of Affective Disorders 2018;236:113-9.Rosenstein LK, Ellison WD, Walsh E, et al. The role of emotion regulation difficulties in the connection between childhood emotional abuse and borderline personality features. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment 2018;9(6):590. De combinatie van verwaarlozing en misbruik in de kindertijd lijkt voorspellend voor psychopathologie in het algemeen, interpersoonlijke onveiligheid, suïcidaliteit en BPS.Brodbeck J, Fassbinder E, Schweiger U, et al. Differential associations between patterns of child maltreatment and comorbidity in adult depressed patients. Journal of affective disorders 2018;230:34-41.

BPS-symptoomprofiel

De ernst, het aantal en de aard van de BPS-symptomen hangen samen met de prognose van de stoornis. Een onderzoek naar het effect van één jaar behandeling liet zien dat ernstigere BPS-symptomatologie bij intake voorspellend was voor een lager niveau van functioneren na dat jaar.Miller CE, Lewis KL, Huxley E, et al. A 1‐year follow‐up study of capacity to love and work: What components of borderline personality disorder most impair interpersonal and vocational functioning? Personality and Mental Health 2018;12(4):334-44. Met name een chronisch gevoel van leegte, impulsiviteit en de frequentie van zelfbeschadiging bleken van invloed op deze resultaten. Een ander onderzoek toonde aan dat de symptomen impulsiviteit en interpersoonlijke problemen het aantal suïcidepogingen onder BPS-patiënten voorspelden.Andrewes HE, Hulbert C, Cotton SM, et al. Relationships between the frequency and severity of non‐suicidal self‐injury and suicide attempts in youth with borderline personality disorder. Early intervention in psychiatry 2019;13(2):194-201. Verder is onderzoek gedaan naar de associatie tussen zelfbeschadiging onder BPS-patiënten en de prognose die hiermee samenhangt. Er werden twee patronen van zelfbeschadigend gedrag gevonden. Bij het eerste patroon, genaamd impulsief/willekeurig, was er geen regelmaat in de momenten dat zelfbeschadiging voorkwam te ontdekken en was eerder sprake van relatief onverwachte momenten waarop het gedrag zich voordeed. Bij het tweede patroon, genaamd regelmatig/gewoonte, was er sprake van een relatieve voorspelbaarheid door de tijd. Een impulsief/willekeurig patroon van zelfbeschadiging bleek vervolgens geassocieerd met een hogere mate van ernst van de zelfbeschadiging en meer suïcidepogingen, in tegenstelling tot een regelmatig/gewoonte-patroon.Andrewes HE, Hulbert C, Cotton SM, et al. Patterns of non-suicidal self-injury and their relationship with suicide attempts in youth with borderline personality disorder. Archives of suicide research 2018;22(3):465-78. Hierbij moet opgemerkt worden dat een patiënt kan wisselen van patroon en ook gelijktijdig beide patronen aanwezig kunnen zijn. Een ander longitudinaal onderzoek vond dat bij patiënten die uiteindelijk herstellen van BPS de ernst van het symptoom dissociatieve ervaringen lager was bij de start ten opzichte van BPS-patiënten die niet herstellen.Shah R, Temes CM, Frankenburg FR, et al. Levels of Depersonalization and Derealization Reported by Recovered and Non-recovered Borderline Patients Over 20 Years of Prospective Follow-up. Journal of Trauma & Dissociation 2020;21(3):337-48.

Comorbide psychische problematiek

Comorbide stoornissen komen bij BPS-patiënten vaak voorShah R, Zanarini MC. Comorbidity of Borderline Personality Disorder: Current Status and Future Directions. The Psychiatric clinics of North America 2018;41(4):583-93. en sommige van deze stoornissen zijn geassocieerd met een grotere waarschijnlijkheid van een negatieve prognose van BPS. Allereerst vonden meerdere onderzoeken dat jongeren met BPS en comorbide psychotische klachten, specifiek auditief verbale hallucinaties, een minder gunstige prognose kennen dan jongeren zonder deze klachten.Slotema CW, Blom JD, Niemantsverdriet M, et al. Comorbid diagnosis of psychotic disorders in borderline personality disorder: Prevalence and influence on outcome. Frontiers in psychiatry 2018;9:84. Jongeren met auditief verbale hallucinaties hadden hogere niveaus van psychopathologie, waaronder zelfbeschadiging, paranoïde ideaties, angst, stress en suïcidaliteit.Cavelti M, Thompson KN, Hulbert C, et al. Exploratory comparison of auditory verbal hallucinations and other psychotic symptoms among youth with borderline personality disorder or schizophrenia spectrum disorder. Early intervention in psychiatry 2019;13(5):1252-62. Naast psychotische klachten zijn comorbide stoornissen in het gebruik van een middel eveneens gevonden als voorspellend voor een negatieve prognose van BPSBornovalova MA, Verhulst B, Webber T, et al. Genetic and environmental influences on the co-development between borderline personality disorder traits, major depression symptoms, and substance use disorder symptoms from adolescence to young adulthood. Development and psychopathology 2018;30(1):49. en geassocieerd met ernstigere BPS-symptomen.Heath LM, Laporte L, Paris J, et al. Substance misuse is associated with increased psychiatric severity among treatment-seeking individuals with borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders 2018;32(5):694-708.Scalzo F, Hulbert CA, Betts JK, et al. Predictors of substance use in youth with borderline personality disorder. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment 2018;9(4):390. Hoewel andere comorbide stoornissen, zoals angst- en stemmingsstoornissen en ADHD, ook vaak voorkomen naast BPS is verder wetenschappelijk onderzoek nodig naar de invloed van deze stoornissen op de prognose van BPS om gefundeerde uitspraken te kunnen doen over deze stoornissen als risicofactor.

Persoonlijkheidstrekken en -functioneren

Het niveau van het persoonlijkheidsfunctioneren, zoals gedefinieerd in criterium A van het AMPD, komt in wetenschappelijke onderzoeken op verschillende manieren naar voren als risicofactor. Onder meer onduidelijkheid in het zelfconcept,Scala JW, Levy KN, Johnson BN, et al. The role of negative affect and self-concept clarity in predicting self-injurious urges in borderline personality disorder using ecological momentary assessment. Journal of Personality Disorders 2018;32(Supplement):36-57. emotieregulatieproblemenBottesi G, Tesini V, Cerea S, et al. Are difficulties in emotion regulation and intolerance of uncertainty related to negative affect in borderline personality disorder? Clinical Psychologist 2018;22(2):137-47. en het vermijden van emotionele reactiesSloan E, Hall K, Youssef GJ, et al. Profiles of emotion regulation in young people accessing youth mental health and drug treatment. Cognitive Therapy and Research 2019;43(4):769-80. hangen samen met ernstigere manifestaties van BPS en/of een verlaagde kwaliteit van leven bij BPS-patiënten. Niet-productieve zelfreflectieMartino F, Caselli G, Di Tommaso J, et al. Anger and depressive ruminations as predictors of dysregulated behaviours in borderline personality disorder. Clinical psychology & psychotherapy 2018;25(2):188-94.Yaroslavsky I, Napolitano SC, France CM. Ruminative responses to interpersonal precipitants mediate borderline personality disorder features’ effects on distress reactivity and recovery in daily life. Journal of Clinical Psychology 2019;75(12):2188-209. en een hoge mate van het op zichzelf betrekken van negatieve boodschappenSarkheil P, Goik N, Ibrahim CN, et al. Effect of negative valence on assessment of self-relevance in female patients with borderline personality disorder. PloS One 2019:14(1):e0209989. zijn geassocieerd met ernstigere BPS-symptomatologie. Een beschermende factor binnen deze categorie lijkt zelfsturing: het vermogen om betekenis en zin aan het leven te geven.Lorca F, Pérez S, Giner F, et al. What dimension of meaning in life is the stronger predictor of borderline personality disorder symptom? Journal of Constructivist Psychology 2019:1-13. Daarnaast is er onderzoek naar de samenhang tussen de big five persoonlijkheidstrekken en de ernst en prognose van BPS. Vooral neuroticisme en vriendelijkheid laten een relatie met de prognose voor BPS zien,Conway CC, Hopwood CJ, Morey LC, et al. Borderline personality disorder is equally trait-like and state-like over ten years in adult psychiatric patients. Journal of abnormal psychology 2018;127(6):590.Stokes JM, Sapoff M, Pogge DL, et al. A dimensional understanding of borderline personality features in adolescence: The relationship between the MMPI-A PSY-5 scales and PAI-A borderline features. Personality and Individual Differences 2019;140:27-32.Zanarini MC, Temes CM, Frankenburg FR, et al. Description and prediction of time-to-attainment of excellent recovery for borderline patients followed prospectively for 20 years. Psychiatry research 2018;262:40-5. waarbij de algemene tendens lijkt dat een hoge mate van neuroticisme en lage mate van vriendelijkheid samenhangen met een ernstiger en chronischer beloop van BPS.

Actuele interpersoonlijke context

Recente of actuele interpersoonlijke omstandigheden kunnen een negatief effect hebben op het beloop van BPS. Een toename van conflicten met oudersKoster N, Maat DA de, Schreur M, et al. How borderline personality characteristics affect adolescents’ life satisfaction: The role of rejection sensitivity and social relations. European Journal of Developmental Psychology 2018;15(5):594-607. en gebrek aan (ervaren) relationele steun in romantische relatiesLazarus SA, Choukas-Bradley S, Beeney JE, et al. Too much too soon? Borderline personality disorder symptoms and romantic relationships in adolescent girls. Journal of abnormal child psychology 2019;47(12):1995-2005. blijken geassocieerd met een toename van BPS-symptomen en/of afname van levenstevredenheid gedurende de adolescentie. Met betrekking tot romantische relaties heeft onderzoek laten zien dat slachtofferschap binnen een relatie geassocieerd lijkt met het voortduren of zelfs verergeren van BPS-symptomen door de tijd.Vanwoerden S, Leavitt J, Gallagher MW, et al. Dating violence victimization and borderline personality pathology: Temporal associations from late adolescence to early adulthood. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment 2019;10(2):132. Retrospectief onderzoek toonde aan dat volwassen BPS-patiënten een hogere mate van seksueel misbruik rapporteerden dan adolescente BPS-patiënten, inclusief het ervaren van seksueel misbruik/aanranding in meerdere ontwikkelingsstadia.Temes CM, Magni LR, Aguirre BA, et al. Parameters of reported childhood sexual abuse and assault in adolescents and adults with borderline personality disorder. Personality and Mental Health 2020 Aug;14(3):254-62. Deze bevinding benadrukt het belang van alertheid op signalen van actuele traumatische situaties in het werken met adolescenten in vroege stadia van BPS.

Biologische aanleg

Onderzoek naar de neurobiologie en epigenetica van BPS staat op dit moment nog in de kinderschoenen. Recent verscheen een reviewartikel van de resultaten tot dusver, waarin onder andere een mogelijk erfelijke component van BPS naar voren komt.Nia AB, Eveleth MC, Gabbay JM, et al. Past, present, and future of genetic research in borderline personality disorder. Current opinion in psychology 2018;21:60-8.Perez-Rodriguez MM, Bulbena-Cabré A, Nia AB, et al. The neurobiology of borderline personality disorder. Psychiatric Clinics 2018;41(4):633-50. Met betrekking tot neurobiologische risicofactoren wijst wetenschappelijk onderzoek onder andere op een gebrekkige gewenning van de amygdala in reactie op opeenvolgende boze en angstige gezichtsuitdrukkingen.Bilek E, Itz ML, Stöβel G, et al. Deficient amygdala habituation to threatening stimuli in borderline personality disorder relates to adverse childhood experiences. Biological Psychiatry 2019;86(12):930-8.  Een andere bevinding op het gebied van neurobiologie is de associatie tussen een verlaagde variabiliteit van de hartslag in rusttoestand en een algemeen verhoogde hartslag met ernstigere BPS-symptomatologie en psychosociale beperkingen.Weise S, Parzer P, Zimmermann R, et al. Emotion dysregulation and resting-state autonomic function in adolescent borderline personality disorder – A multimodal assessment approach. Personality disorders: theory, research, and treatment 2020;11(1):46.

Sociaal-demografische factoren

Resultaten op het gebied van sociaal-demografische risicofactoren zijn niet eenduidig. Een longitudinaal onderzoek vond een associatie tussen een lagere leeftijd op het moment dat de BPS-diagnose werd gesteld en een grotere kans op herstel.Álvarez-Tomás I, Ruiz J, Guilera G, et al. Long-term clinical and functional course of borderline personality disorder: A meta-analysis of prospective studies. European Psychiatry 2019;56(1):75-83. Het is echter onduidelijk of een lagere leeftijd expliciet gunstig is (o.a. grotere flexibiliteit), of dat er ook andere verklaringen kunnen zijn voor dit verband. Met betrekking tot geslacht en BPS lopen de resultaten uiteen. Een meta-analyse wees erop dat vrouwen meer moeite hebben om tot verbetering van het psychosociaal functioneren te komen,Álvarez-Tomás I, Ruiz J, Guilera G, et al. Long-term clinical and functional course of borderline personality disorder: A meta-analysis of prospective studies. European Psychiatry 2019;56(1):75-83. ander onderzoek vond echter dat mannen meer beperkingen in het functioneren ervaren en een hoger risico hebben te overlijden ten gevolge van suïcide.Sher L, Rutter SB, New AS, et al. Gender differences and similarities in aggression, suicidal behaviour, and psychiatric comorbidity in borderline personality disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica 2019;139(2):145-53.

Advies voor de praktijk

Lange tijd heeft het debat rondom BPS bij jongeren in het teken gestaan van de discussie over het al dan niet stellen van een diagnose bij jongeren en de mogelijke stigmatisering als gevolg van de classificatie BPS. Hoewel onderzoeksbevindingen al enige tijd laten zien dat BPS-symptomen betrouwbaar en valide vastgesteld kunnen worden bij jongeren,Chanen AM, Nicol K, Betts JK, et al. Diagnosis and Treatment of Borderline Personality Disorder in Young People. Current Psychiatry Reports 2020;22(5):25.Kaess M, Brunner R, Chanen A. Borderline personality disorder in adolescence. Pediatrics 2014;134(4):782-93.Miller AL, Muehlenkamp JJ, Jacobson CM. Fact or fiction: Diagnosing borderline personality disorder in adolescents. Clinical psychology review 2008;28(6):969-81. blijft een groot deel van de clinici terughoudend.Laurenssen EMP, Hutsebaut J, Feenstra DJ, et al. Diagnosis of personality disorders in adolescents: a study among psychologists. Child and adolescent psychiatry and mental health 2013;7(1):1-4. De angst om jonge mensen voorbarig te stigmatiseren lijkt hierin een rol te spelen en mogelijk ook twijfel over behandelmogelijkheden. Het voorgestelde model van klinische stadiëring van BPS en profilering op basis van risicofactoren biedt mogelijk een nieuw, minder stigmatiserend, perspectief. De problematiek kan immers op een meer dynamische manier worden beschreven, zonder dat één specifieke drempelwaarde bepalend is voor classificatie. Daarnaast geeft het meer mogelijkheden om behandelingen af te stemmen op het individu, waarbij de assumptie is dat vroege detectie en interventie niet alleen de prognose verbeteren, maar doorgaans ook toelaten om minder langdurige en intensieve behandelvormen in te zetten. De mogelijkheden voor interventies liggen in vroegere stadia vermoedelijk bij hulpverleners eerder in de zorgketen, zoals wijkteams, zorgcoördinatoren op scholen en de basis GGZ. Bij verdere progressie kan vervolgens verwezen worden naar kortdurende ofwel intensievere behandelprogramma’s binnen de specialistische GGZ, afhankelijk van het klinisch stadium. Hiervoor is het belangrijk dat er voldoende afstemming en kennisoverdracht is tussen de verschillende hulpverleners, zodat jongeren goed gemonitord worden en tijdig de gepaste zorg wordt geïndiceerd, waarbij zowel onder- als overbehandeling voorkomen moet worden. De mogelijkheid om in de klinische stadia een meer dynamische weergave van de problematiek te beschrijven, waarbij ook het functioneren en eventuele comorbiditeit geïntegreerd worden, zorgt mogelijk voor een vermindering van de terughoudendheid onder clinici in het onderkennen van BPS-symptomen bij jongeren. Waarom zou immers voor BPS niet hetzelfde gelden als voor zoveel andere ernstige medische en psychische aandoeningen, namelijk dat het beter is om vroeg te detecteren en gepast te interveniëren, het liefst vóór de symptomen ernstig zijn? Een cardioloog wacht tenslotte ook niet tot een patiënt een hartaanval heeft voor hij of zij leefstijladviezen en/of medicatie geeft.

Net als in de cardiologie en oncologie kan een model van klinische stadiëring en risicoprofilering een perspectief bieden voor jongeren met BPS-symptomen. Risicoprofilering biedt een belangrijke aanvulling op dit model om in kaart te brengen of er een hoger risico is op progressie naar een volgend stadium, om zo de behandelindicatie beter te kunnen afstemmen op de heterogeniteit binnen een klinische stadium. Soms scoren jongeren immers zo hoog op allerhande risicofactoren dat er zelfs in een vroeg stadium wellicht noodzaak is tot intensivering van behandeling. In tabel 3 zijn de voorgestelde risicofactoren weergegeven in een checklist voor in de praktijk. De clinicus kan deze vragen doorlopen en op basis daarvan een risicoprofiel bepalen. Zelfs wanneer de problemen (nog) niet ernstig zijn in termen van symptoomlast en/of psychosociale beperkingen kan een verhoogd risicoprofiel toch aanleiding geven tot intensivering van de behandeling.

In de praktijk kan informatie over het stadium en het risicoprofiel worden gecombineerd als basis voor indicatiestelling. De diagnosticus kan eerst systematisch screenen op BPS-symptomen en nagaan hoe omvangrijk deze zijn, hoeveel andere psychische en sociaal-maatschappelijke beperkingen er zijn en hoelang deze problemen al spelen. Deze informatie kan gebruikt worden om het klinische stadium van BPS te bepalen. Aanvullend kan de diagnosticus de checklist uit tabel 3 gebruiken om het risicoprofiel op te stellen. Op basis van beide stappen kan globaal worden gezegd dat behandeling specialistischer, intensiever en langduriger moet zijn naarmate de BPS in een verder stadium is ontwikkeld en het risicoprofiel ernstiger is. Zo zou een jongere met enkele BPS-symptomen en een comorbide depressie, die verder op school en thuis nog goed functioneert, wellicht afdoende behandeld kunnen worden met een vroege-interventieprogramma, zoals HYPE of MBT-early. Is er echter sprake van een ernstig risicoprofiel met behalve de genoemde aspecten ook multipel interpersoonlijk trauma, auditieve hallucinaties en een ontbrekend steunsysteem thuis, dan moet wellicht opgeschaald worden naar een intensievere en langdurigere behandeling, zoals MBT-A of DGT-A.

Nog een stap verder zou deze informatie tevens bruikbaar kunnen zijn om ook later in de levensloop te differentiëren tussen generieke en specialistische behandelingen. Generieke behandelingen, zoals Guideline-Informed Treatment for Personality Disorders (GIT-PD), zouden bijvoorbeeld vooral ingezet kunnen worden bij (volwassen) BPS-patiënten in stadium 2 of 3 met een relatief beperkt risicoprofiel. Terwijl de specifieke behandelingen, zoals DGT en MBT, vooral ingezet kunnen worden bij de complexe BPS-patiënten in een later stadium (3 of 4) met een belast risicoprofiel. Op die manier zouden de beperkte middelen voor dure psychotherapie op de meest kosteneffectieve manier besteed kunnen worden.

Uiteraard is meer wetenschappelijk onderzoek nodig. Zo kunnen nieuwe wetenschappelijke bevindingen het belang van specifieke risicofactoren verder verduidelijken en de lijst aanvullen met nieuwe risicofactoren. Ook is er onderzoek nodig om de genoemde assumpties in de indicatiestelling voor specifieke vormen van psychotherapie verder te onderbouwen. Wellicht is het dan in de toekomst mogelijk een meer gepersonaliseerd behandeladvies te geven op basis van theoretisch en wetenschappelijk goed onderbouwde modellen van klinische stadiëring en risicoprofilering.